院所感染控制再升級

【牙科小學堂】牙周病莫輕忽，不及早治療恐影響全身健康！

國人牙周病的盛行率高達九成以上，口腔問題被大多數人輕忽主要都因小看了牙周病菌的危害，以及沒有養成定期牙齒檢查的習慣。其實，許多國內外的研究報告都指出，牙周病除了是造成缺牙的主因外，更會影響身體其他部位，嚴重牙周病更可能造成：糖尿病、腎臟病、心血管疾病、偏頭痛、甚至癌症都有可能。

本篇整理一些牙周病可能引發的疾病與相關報導給大家參考，提醒大家不要輕忽口腔與牙周保健，有良好的牙齒清潔習慣、定期做牙周/牙齒檢查，才不會讓身體健康出狀況！

 

口腔健康和糖尿病控制互相影響

牙周病也會增加糖尿病患者的胰島素阻抗(insulin resistance)現象。這會干擾血糖正常下降使得糖尿病更難控制。

糖尿病患者體內的糖化終產物(AGE：Advanced Glycation End-product)所產生的發炎反應和很多血管病變有關，也使得糖尿病有全身性的併發症。除了神經病變、視網膜病變、腎臟病以外，牙周病也被公認為屬於糖尿病的併發症之一。確實，糖尿病患者的牙周修復與傷口癒合能力比較差。

在美國大約有1/10人患有糖尿病，台灣的數據也雷同。但估計患病人口會一直增加。

  • 糖尿病患者得牙周病風險是一般人的三倍
  • 高血糖狀態造成全身發炎問題(包含牙周炎)，也使得胰島素抗性(insulin resistance)增高。
  • 控制牙周病，對於控制血糖有幫助。

在美國醫療機構，內科部門在追蹤糖尿病患者時，口腔狀況也是例行檢查項目之一。

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通常糖尿病治療有三大目標：

  1. 控制血糖值
  2. 解除症狀
  3. 預防併發症產生

研究顯示，糖尿病和牙周病的雙向關係：

  • 糖尿病的控制與否會影響牙周病治療預後
  • 牙周病發炎的嚴重程度改善也能促進糖尿病控制

因此有糖尿病的病友也不要忘了接受牙周病專科醫師專業檢查或治療。

 

慢性腎臟病、糖尿病和牙周病的三角關係

通常慢性腎臟病階段共有五期，代表的是腎功能殘餘的狀況，期數越高腎功能越差，致死風險提高。

英國流行病學研究2016年發表在歐洲牙周學會（European Federation of Periodontology)，內容討論到牙周病和慢性腎臟病的關係。此份研究統計第三期到第五期的患者，牙周疾病與致死率的相關性。平均追蹤14.3年，發現到患有牙周病者的致死風險提高大約10% (32%提升至41%)。長期慢性發炎被認為是此關聯性的主因。若相關機轉能確立，慢性腎臟病患者的牙周狀況應被納入其健康照護的一部分。

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而在台灣，國人洗腎率在全球名列前茅，健保支出超過500億，費用最高。糖尿病和牙周病又分居第二名和第三名。慢性腎臟病患中，大約有一半源自於糖尿病。

牙周病也被認為是糖尿病的併發症之一，血糖控制和牙周控制狀況會雙向互相影響。

慢性腎臟病和糖尿病與牙周病都有關係。台灣研究發表在美國醫學期刊顯示，『血糖控制狀況』和『牙周囊袋篩檢』是診斷預測慢性腎臟病惡化的指標。

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心血管疾病

動脈粥狀硬化

國人2018年統計十大死因中，『心臟疾病』和『腦血管疾病』分別是第二及第四名，這兩種疾病都與動脈硬化有關。它在心臟會造成心絞痛或是心肌梗塞的併發症；身體其他地方則可能產生中風、動脈瘤或是缺血截肢等後遺症。

『動脈粥狀硬化』，簡單來說就是血管壁變厚、變硬，它可以形容成血管老化的程度或血管年，是威脅我們健康的潛在殺手。

危險因子：高血壓、糖尿病、高血脂症、抽煙、肥胖、酗酒及其他因素。它會造成血栓，導致心肌梗塞或腦中風。『腦血管疾病』和『心臟疾病』都可能致死，而身體其他處血管阻塞也可能使該處出問題。

牙周病菌隨血流入侵血管，也會被視為異物引發免疫反應。膽固醇和脂肪堆積造成動脈粥狀硬化，而感染發炎的產物也會沈積。漸漸血管壁變得狹窄、脆弱，嚴重時遭遇刺激容易破裂。

美國心臟協會(American Heart Association)曾報導，中風患者腦部發現口腔細菌。芬蘭研究心血管疾病與細菌感染的關聯性，發現到有八成的中風患者的血塊中有口腔細菌的DNA，這些細菌是被認爲和形成動脈粥狀硬化有相關的。

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牙周病和動脈硬化的關聯性主要有二：

  1. 長期慢性發炎間接使得血管內壁破壞
  2. 口腔細菌隨血液循環在其他部位被發現，細菌直接感染破壞血管壁

因此美國和歐洲的牙周學會聯盟在2013年聲明：

  1. 牙周病是急性心血管疾病的危險因子
  2. 牙周病人若同時有心血管疾病危險因子(高血壓、抽煙、肥胖)，則建議內科醫師列入評估
  3. 完整的牙周病治療也建議改變生活型態（健康飲食、戒菸、運動）

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並且，英國研究在2019年九月歐洲心臟學會期刊(European Society of Cardiology)發表指出，牙周疾病和高血壓有關聯：「中度至嚴重牙周病的患者和牙周健康的人比較，平均的收縮壓高4.5mmHg，舒張壓高2mmHg。牙周病越嚴重，平均血壓越高。牙周病嚴重者，高血壓的風險提高49%。」

勿小看這樣的差異性，平均血壓增加5mmHg，心肌梗塞或中風致死的風險會提升25%！

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口腔衛生會影響心血管循環系統

美國心臟醫學會(American Heart Association)網站在2018年11月的報導指出：

  1. 引用日本學者研究：口腔衛生不佳，每天刷牙不到兩分鐘且少於兩次的族群，心臟病、心臟衰竭、中風的風險高於口腔衛生佳者達三倍
  2. 同時，也引用義大利學者文獻，牙周狀況不佳會導致高血壓控制變差
  3. 心臟瓣膜疾病的風險也會增加

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血管內皮細胞(endothelial cell)在血管內壁，介於血液和血管壁之間。它有調節血管舒張、保護血管功能正常與血流順暢的功能。

若血管內皮細胞功能失調，易產生『動脈硬化』、『血栓』和『心血管疾病』等問題。高血壓、糖尿病、抽煙都是產生內皮功能障礙(endothelial dysfunction)的危險因子。

日本廣島大學研究，在國際心臟學期刊(International Journal of Cardiology)發表的文獻指出：血管內皮功能障礙和口腔衛生不佳、刷牙頻率太低或是刷牙時間太短是有關聯的。

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細菌會隨著血流到身體各處

口腔細菌種類繁多，達七百種以上，若口腔衛生不佳例如有牙周病，會有比較高比率在飲食或刷牙時流血，產生『菌血症』。高量細菌隨血液流到心臟造成感染，常見造成的心內膜炎細菌確與口腔細菌牙菌斑相關，因此完整的牙周治療與口腔衛生降低局部發炎與菌血症才能有效預防。

『感染性心內膜炎』和口腔健康的關聯

口腔細菌影響心臟主要有兩類：

  1. 動脈硬化
  2. 感染性心內膜炎

細菌造成心內膜炎的感染主要是在心臟瓣膜和心臟內膜表面，嚴重時可能會造成心臟穿孔或衰竭，以及全身他處發生問題，是屬於高死亡率的疾病。

依照美國心臟學會的建議，若有以下的病史，建議在牙科治療術前投與抗生素預防感染性心內膜炎：

    1. 有裝人工瓣膜者
    2. 曾有心內膜炎病史者
    3. 心臟移植且瓣膜功能不正常者
    4. 先天性心臟疾病未矯正，或在矯正術後半年內

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關於牙周病細菌引發心內膜炎，台大醫院就曾在2008年發表特殊案例，患者因為嚴重心內膜炎感染無法修補而不得不先摘除心臟，等待捐增者心臟期間用葉克膜維持生命達到16天，第二次手術接受心臟移植成功。感染的原因指向『牙周病』，口腔中的鏈球菌隨血流進入體內而侵犯並破壞心臟。

而預防牙周病最好方法就是正確的口腔衛生清潔，並定期至牙醫檢查。

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牙周病可能增加癌症風險

研究顯示：

      1. 女性牙周病患者中，罹乳癌的比率提高12-14%。
      2. 曾有抽煙習慣的女性中，有牙周病者會使乳癌風險增加36%。
      3. 同時，牙周病也和黑色素瘤、頭頸部、膽囊、肺部、胃的惡性腫瘤有關聯。

牙周致病菌在癌前病變和癌症處常被發現。雖然原因未知，但是研究人員認為細菌會被吸入、吞入或從口內進入血液循環擴散至全身。

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近期芬蘭與瑞典的研究機構合作，學者也指出令人驚訝的發現，某些癌症的形成竟然和牙周疾病有關聯，特別是胰臟癌。

2017年11月，赫爾辛基大學發表在英國癌症期刊中，造成牙周病的細菌之一Treponema denticola，也和某些癌症的形成有關。可能的原因是細菌毒力因子(Virulence Factor)會從口腔擴散至全身，參與癌症破壞身體組織的機轉。

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牙周病有可能使肝癌風險增加

英國的研究報告指出，當有嚴重牙周相關症狀時，肝癌風險提高75%。

目前這個關聯性機轉尚不清楚，但也被認為可能和細菌有關，並且需要更進一步的研究。

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呼吸系統疾病和牙周病的關聯

與牙周病相關的兩項呼吸系統疾病有『慢性阻塞性肺部疾病』(COPD:chronic obstructive pulmonary disease)和『肺炎』(pneumonia)。某些肺部伺機性感染細菌也源自於於口腔。

在台灣的研究指出，牙周治療明顯降低COPD嚴重併發症(急診、住院、加護照護)的發生率，經過牙周治療者死亡風險也降低37％。可見口腔疾病對於呼吸系統的重要性。

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西班牙研究也顯示患有COPD的族群同時有牙周問題的比例也高過不患有COPD的族群。

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口腔細菌細菌可能是造成吸入性肺炎的元兇之一

依據美國牙周病醫學會期刊指出：

      1. 細菌性肺炎通常是由口咽部的細菌嗆入呼吸道和呼吸器官。當患者的免疫能力不足無法自行排除細菌，漸漸細菌就可能增長數量和引發感染。
      2. 嚴重感染常是厭氧菌造成。口內牙菌斑就可能是主要感染來源，特別是牙周病患者。
      3. 長期臥床老人、接受呼吸器治療者、免疫力差、容易嗆咳或有吞嚥問題者。若又疏於維護口腔衛生，就是高風險的族群。

要避免這方面的問題，一定要把牙周病控制穩定且要有良好的口腔衛生習慣。

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失智症相關

日本醫師長谷川嘉哉本身是腦神經內科與失智症專科醫師，已診治超過二十萬名失智症患者。他察覺到失智症和牙齒、口腔環境的關聯。他的著作『35歲開始, 牙齒決定你的後半生』中譯本在2019年八月遠流出版社出版。

他提出『護牙護腦』的觀念，因此在他的失智症門診中會與牙醫師、口腔衛生師聯合治療。在預防、改善失智症獲得成效。良好的咀嚼，對於大腦有回饋作用而防止老化。另外因為口腔細菌會隨血流至全身，也可能被吸入或吞入，升級自己的刷牙技巧與習慣，能夠降低全身疾病的風險，省下大筆的醫藥費用。

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牙周細菌在腦部被發現，懷疑與阿茲海默症有關聯

高齡社會中常見失智症造成健康的威脅，阿茲海默症約佔失智症中的百分之六十至七十。近年來阿茲海默症和口腔細菌的關聯性有很多的研究，包括台灣、日本、歐美。

台灣在2017年，中山醫學大學口腔醫學院張育超院長與陳昶愷醫師研究論文使用台灣人的數據，結論指出10年以上慢性牙周病患者，發生阿茲海默症的風險比沒有牙周病的人高出1.707倍。

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日本的長壽醫療研究中心利用動物實驗，指出牙周病菌的毒素會使類澱粉蛋白β囤積，造成腦神經細胞逐漸壞死，這樣會惡化阿茲海默症的症狀。

挪威University of Bergen臨床科學研究部門Piotr Mydel有近期也有類似的報告，牙周病主要細菌Porphyromonas gingivalis (P.gingivalis)移到腦部時，經過一連串的效應惡化成阿茲海默症。他們也嘗試在這方面開發新藥。

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『類風濕性關節炎』和牙周疾病與牙周病菌有關

類風濕性關節炎（RA:rheumatoid arthritis）是一種自體免疫疾病，它在關節處持續慢性發炎，會造成關節紅腫疼痛，並且破壞關節處骨頭與軟骨，造成關節腔狹窄，最後在手部或多處關節造成磨損與變形。類風濕性關節炎在台灣盛行率約是千分之四。

抗環瓜氨酸抗體(ACPA：anti-cyclic citrullinated peptide antibody)在近年來診斷此病有很大的進展，它可以在臨床症狀出現前和疾病初期就幫助診斷，此抗體出現也可以代表類風濕性關節炎疾病的嚴重程度。

美國醫學會雜誌(JAMA)在今年的論文指出，在還沒有發生關節炎前，anti-CCP陽性者的牙周病與牙周病主要細菌(Porphyromonas gingivalis)比率比較高，顯示出牙周病與類風濕性關節炎的某種關聯性。

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另一方面，因類風濕性關節炎診斷不易，此疾病常常都是用臨床表現來判斷。但如果沒辦法提早治療，患者病況惡化嚴重時會造成殘障後遺症。

傳統的兩種檢驗方式是檢驗類風濕性關節炎因子(RF)或抗環瓜氨酸抗體(ACPA)，但超過三成的類風濕性關節炎患者對於RF或ACPA卻呈現陰性。

中國醫藥大學蔡嘉哲教授團隊發現從牙周致病菌找出的胜肽，可以用來診斷類風濕性關節炎之抗原。新式檢查法能有效提高類風濕性關節炎之陽性檢測率。該機構因這項研究成果獲得今年第十六屆國家新創獎殊榮

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牙周病可能是懷孕婦女發生早產或新生兒體重偏低的風險因子

早在1996年美國的研究指出，牙周病和早產及新生兒體重偏低的相關性。口腔細菌會隨著全身血液循環至羊水，並且發炎物質可能造成子宮收縮及胎盤供應胎兒的養分受到影響，造成早產或是新生兒體重偏低等問題。

近期的研究也顯示發生早產的婦女，其牙周問題的比例也比較高(45%)。

根據美國牙周病醫學會的建議，因為懷孕期內分泌的變化，牙齦發炎的機率會比較高，應該加強口腔衛生和定期檢查。

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偏頭痛

美國牙周病醫學會雜誌(Journal of Periodontology)在2019年五月的論文中指出，牙周病引起發炎反應時，血液中的CGRP(calcitonin gene-related peptide)會增加。

CGRP是在偏頭痛研究領域中很重要的一種物質。會有這樣的研究結果顯示牙周病和慢性偏頭痛可能有某種關聯性。實際的機轉需要進一步研究釐清。

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皮膚疾病和口腔狀況有關聯

2019年七月美國皮膚科期刊指出，『乾癬』(俗稱牛皮癬或銀屑病)的嚴重程度竟然和口腔狀況相關聯。乾癬是一種免疫相關的皮膚疾病，多數終身無法治癒。會造成皮膚慢性發炎，身體各處很容易反覆長出隆起的紅色脫屑斑塊。部分患者會併發關節炎。

學者發現牙周狀況欠佳或是非常差的患者，乾癬症狀會更為嚴重，而有食用水果習慣者，症狀會比較輕微。

學者們正深入研究，希望了解口腔健康因素是如何與為何會影響乾癬症狀。

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從牙周狀況可預測是『活力健康』或『疾病衰老』

恆牙齒列從六歲左右開始生長，十歲之後時乳牙全部換完，從此開始的幾十年是我們每天都用恆牙咀嚼進食。三十歲以前常見缺牙原因多與蛀牙相關；但是到了四十歲以後，因牙周病導致缺牙的比率越來越高。

因此北歐、日本平均壽命比較長的先進國家，在口腔衛生的要求與政策都非常嚴格。這或許可以解釋為何嚴重牙周病、缺牙比率很高的開發中國家，過了三十歲就老化得很快，從牙齒的狀況很實際地反映出身體的狀況。

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長期慢性發炎造成『發炎老化』，牙周細菌與毒素會隨血管循環到全身各處，造成持續性的慢性發炎反應與血管受損。在白血球對抗細菌時會產生有傷害性的『活性氧』(ROS: reactive oxygen species)，此物質會使身體不論是內臟器官或是外在加速老化。

如果想要『減緩老化，延年益壽』，一定要想辦法維護口腔健康，延長牙齒的壽命。

可參考：醫學名詞『發炎老化』(imflammaging)。

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追求成年以後的健康，口腔狀況是重點

身體各系統環環相扣，牙齒牙周狀況與老年疾病有很多連結：包括心臟病、高血壓、甚至是性功能障礙都有研究指出其關聯。嚴重的口腔問題確實是很多身體疾病的警訊與危險因子完整口腔的檢查，除了牙齒的問題，也可能發現到有口腔癌、自體免疫疾病、關節炎、營養不良、肝臟問題…等。因此中老年的口腔衛生一定要重視。

對於老年人與其看護者的建議：

      1. 重視基本清潔：刷牙、牙線牙間刷清潔牙縫
      2. 適度用氟：針對齲齒率高者可用含氟牙膏或是氟膠防蛀
      3. 禁菸和飲酒適量
      4. 內科諮詢：許多藥物會有口乾的副作用，這可能會增加齲齒或口腔感染的機率
      5. 定期口腔檢查

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文章來源出處:葉立維醫師個人網站

 

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